Glosas de convênio: por que acontecem e como reduzir

Glosa é o valor que a operadora de plano de saúde deixa de pagar, total ou parcialmente, de uma conta enviada pela clínica, hospital ou laboratório. É a receita de um atendimento que já aconteceu, com custo já pago. Por isso, reduzir glosas é uma das formas mais diretas de melhorar o resultado de quem atende convênios.

Tipos de glosa

• Administrativa: falhas de processo, como guia sem autorização, dados do beneficiário incorretos, prazo de envio perdido ou documento faltando.
• Técnica: a operadora questiona a necessidade ou a forma do procedimento, material ou medicamento cobrado.
• Linear: corte aplicado sem análise individual, muitas vezes por divergência de tabela ou de regra contratual.

Causas mais comuns

1. Procedimento realizado sem a autorização prévia exigida ou com a senha vencida.
2. Dados do beneficiário divergentes: número da carteirinha, plano, validade.
3. Código do procedimento incorreto ou diferente do que foi autorizado (terminologia TUSS).
4. Valores diferentes da tabela negociada em contrato.
5. Guias incompletas, sem assinatura ou com campos obrigatórios em branco.
6. Lote enviado fora do prazo previsto no contrato.
7. Falta de justificativa clínica ou de documentos exigidos, como laudos, relatórios e pedido médico.

Como prevenir

• Conheça cada contrato. Tenha à mão, por operadora, a tabela vigente, os prazos de envio e de recurso e a lista de procedimentos que exigem autorização.
• Confira na recepção. Elegibilidade do beneficiário e autorização são verificadas antes do atendimento, não depois.
• Padronize o preenchimento. As guias seguem o padrão TISS, definido pela ANS. Um checklist por tipo de guia evita a maior parte dos erros administrativos.
• Revise antes de enviar. Uma auditoria interna do lote, amostral ou completa, pega códigos, valores e assinaturas faltando.
• Registre bem no prontuário. Justificativas clínicas claras sustentam o procedimento em caso de questionamento técnico.

Quando a glosa já aconteceu

1. Analise o demonstrativo de pagamento e identifique o motivo informado para cada item glosado.
2. Separe o que foi erro da clínica (corrigir o processo) do que é glosa indevida (recorrer).
3. Monte o recurso dentro do prazo contratual, com argumentação objetiva e documentos de suporte.
4. Acompanhe o retorno: recurso sem acompanhamento costuma ficar esquecido.

A melhor gestão de glosa acontece antes do atendimento. O recurso recupera dinheiro; a prevenção evita que ele se perca.

O que medir

• Índice de glosa por operadora: valor glosado ÷ valor faturado.
• Motivos mais frequentes, para atacar a causa.
• Taxa de recuperação dos recursos: valor revertido ÷ valor recorrido.
• Prazo médio entre o atendimento e o envio do lote.

Se a sua operação tem índice de glosa alto em uma operadora específica, leve os números para a renegociação do contrato: dados organizados são o melhor argumento.